农府办发〔2018〕25号

农安县人民政府办公室关于印发

农安县失能人员医疗照护保险实施方案的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各相关部门：

　　现将《农安县失能人员医疗照护保险实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

　　农安县人民政府办公室

　　2018年10月9日

农安县失能人员医疗照护保险实施方案

　　根据《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门<关于进一步推进长期护理保险制度试点实施意见>的通知》（吉政办发〔2017〕28号）、《关于印发<吉林省长期护理保险制度试点管理暂行办法>的通知》（吉人社办字〔2017〕28号）、《关于印发<吉林省长期护理保险制度试点经办规程（试行）>的通知》（吉人社办字〔2017〕29号文件）和《长春市人民政府办公厅关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》（长府办发〔2015〕3号）、《关于印发<长春市失能人员医疗照护保险实施办法（试行）>的通知》（长人社〔2015〕21号）精神，全面贯彻实施失能人员医疗照护保险制度，结合我县实际，特制定本实施方案。

　　一、指导思想和基本原则

　　（一）指导思想。坚持“以人为本，统筹安排”。优化医保资源配置，提高医保基金使用效率，建立以社会化服务为主的失能人员医疗保险制度，对参加城镇职工及城镇居民基本医疗保险人员因生活不能自理，需入住养老机构接受长期照护的相关费用给予补偿，努力提高参保人员生活质量和人文关怀水平。

　　（二）基本原则。失能人员医疗照护保险制度的建立与实施要与我县经济社会发展水平和各方承受能力相适应；坚持整体设计、分步实施、量力而行、逐步完善；医疗照护保险制度建立之初，在医疗保险框架内实施，实行分类管理。

　　医疗照护保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，合理测算、单独核算、专款专用，接受审计和社会监督。

　　二、保障对象和实施步骤

　　（一）保障对象。医疗照护保险保障对象为城镇职工基本医疗保险参保人员和城镇居民基本医疗保险参保人员。基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不享受医疗照护保险和相关待遇。未参保、中断参保后缴费的，应按有关规定补缴基本医疗保险费，自享受基本医疗保险统筹基金支付待遇起，同时享受医疗照护保险待遇。

　　（二）实施步骤。按照分步实施，量力而行的原则，先行在城镇职工基本医疗保险参保人员中试行，待各方面条件成熟后，再适时将城镇居民基本医疗保险参保人员纳入医疗照护保险保障范围。

　　三、统筹层次和资金筹集

　　（一）统筹层次。根据我县医疗照护保险基金承载能力，采取对照标准、分项落实办法，逐步实现与长春市本级待遇标准的统一。

　　（二）资金筹集。医疗照护保险主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，用人单位和个人不需要单独缴费。

　　1.参加城镇职工基本医疗保险的，在参保人员缴费到账的同时，由医保基金按比例划转。其中:参加统账结合医疗保险的，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从职工医保个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点，列入城镇职工医疗照护保险资金；参加住院统筹医疗保险的，从医保统筹基金中划转0.5个百分点，列入城镇职工医疗照护保险资金。

　　2.2018年作为医疗照护保险制度启动的第一年，从城镇职工基本医疗保险统筹基金历年可用结余中一次性划转10%，作为医疗照护保险制度运行的启动资金。

　　四、定点机构和结算方式

　　（一）定点医疗照护机构。经民政等有关部门批准成立的养老和护理机构，符合定点医疗照护机构基本条件的，均可向县医疗保险经办中心提出申请，由县医疗保险经办中心按程序经县人力资源和社会保障局上报长春市人力资源和社会保障局，由市人社局组建专家组进行实地考核、评估，考核、评估合格的由市人社局批准为定点医疗照护机构。

　　定点医疗照护机构要与县医疗保险经办中心签订服务协议，并按照协议约定提供医疗照护服务。服务过程中要规范各项服务内容，突出对参保患者的人文关怀，尽可能地为参保患者提供舒适的医疗照护服务。县医保中心对定点医疗照护机构要严格管理，对其服务项目进行监督检查。定点医疗照护机构违反服务协议有关规定，或者已不具备基本医疗照护条件的，按照有关规定给予处罚，情节严重的取消定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　（二）结算方式。入住定点机构接受日常照护的城镇职工基本医疗保险参保人员，发生的符合规定的床位费（指在养老或护理机构接受照护期间）、护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品等纳入医疗照护保险资金支付范围。发生的照护费用不设起付线，符合医疗照护保险支付范围规定费用补偿比例为90%。

　　医疗照护保险费用按照实际医疗照护日实行按日定额包干的办法进行结算。由医疗保险经办中心依据社会平均医疗照护标准确定每日定额包干费用标准。定点医疗照护机构对拨付的包干资金应统筹使用，并严格按照协议内容和标准提供医疗照护服务，不得以任何理由推诿或限制参保人员合理的医疗照护需求。

　　五、申请条件和评定标准

　　（一）申请条件。医疗照护保险待遇遵循参保人员自愿选择的原则，入住定点的养老机构或护理机构，生活自理能力重度依赖的参加城镇职工基本医疗保险人员，均可申请享受医疗照护保险待遇。

　　（二）评定标准。生活自理能力重度依赖的人员的评定标准（符合下列其中一项即可）：

　　1.按照长春市《日常生活活动能力评定量表》评定分数低于（含等于）40分的人员。

　　2.按照国家《综合医院分级护理指导意见（试行）》确定的符合一级护理条件且生活自理能力重度依赖的人员。

　　3.体力状况评分标准（卡氏评分KPS）低于（含等于）50分的癌症晚期患者。

　　医保中心和定点医疗照护机构可对享受医疗照护保险待遇参保人员的病情和自理情况进行定期复审，对不具备医疗照护条件的停止享受待遇。

　　六、工作要求

　　（一）加强领导，认真组织实施。各部门要充分认识开展失能人员医疗照护保险的重要意义，统一思想，提高认识，将医疗照护保险作为政府改善民生，建设幸福农安的一项重要内容，精心谋划，周密部署，确保自2018年8月1日起启动实施城镇职工医疗照护保险制度。

　　（二）统筹协调，加强部门协作。县人力资源和社会保障局负责医疗照护保险的行政管理工作，会同财政、民政、卫生计生等有关部门制定管理规范和基本流程。县医疗保险经办中心负责医疗照护保险资金的筹集、支付和管理服务工作，加强对资金筹集、人员认定、待遇支付等环节的管理，杜绝骗取医疗照护保险资金等行为，确保资金运行安全。

　　（三）注重宣传，做好舆论引导。要加强对失能人员医疗照护保险政策的宣传和解读，增加全社会的保险责任意识，得到广大群众和社会各界的理解和支持，营造良好的社会氛围。