为规范基金财务收支行为，加强各项基金的管理，维护参保人员的合法权益，促进医疗保险事业健康发展，健全内部控制制度，根据《会计法》、《社会保险法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等国家法律、法规，结合于我局管理的基本医疗保险基金（城乡居民医疗保险）、照护保险基金、医疗救助、大病兜底及其他医疗保险等基金工作实际，农安县医疗保障局拟订了《农安县医疗保险基金管理办法》现公开征求社会各界意见建议。
此次公开征求意见建议的时间为2020年11月4日至2020年11月19日，有关单位和社会各界人士可通过以下方式将书面意见和建议反馈至农安县医疗保障局。
电子邮件：ybj83220577@163.com
联系电话：0431-83220577
通信地址：农安镇农安路380号，农安县医疗保障局基金管理科
邮编：130200
农安县医疗保障局
2020年11月4日
农安县医疗保险基金管理办法
第一条 为规范基金财务收支行为，加强各项基金的管理，维护参保人员的合法权益，促进医疗保险事业健康发展，健全内部控制制度，根据《会计法》、《社会保险法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》等国家法律、法规，结合于我局管理的基本医疗保险基金（城乡居民医疗保险）、照护保险基金、医疗救助、大病兜底及其他医疗保险等基金工作实际，特制定本办法。
第二条 本办法适用于农安县医疗保障局管理的各类基金。
第三条 基金管理。
各类基金财务收支均由结算拨付处办理，定期进行基金财务运行分析，及时发现基金运行中存在的问题，及时解决、处理，保证各项基金顺畅有序、安全完整运行。
结算拨付处及时办理基金存储手续，实现基金的保值增值；定期和开户银行、财政部门对账，保证账账、账款相符；并编制银行存款余额调节表。每月征收的各项保险费于当月最后一个工作日结束前（含最后一日）上缴到财政专户。
第四条 基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建账、分账核算、专款专用，不得相互挤占和调剂。
第五条 基金预算。
每年按照国家及省市要求编制下一年的各项基金财务预算。由医保中心业务部门参照上年度预算执行情况，分析各项增减因素对收支的影响，根据三年历史数据的参保单位职工人数（含城乡居民参保人数）、工资基数、居民个人缴费标准、财政补助标准、门诊发生情况、住院发生情况等参数，分别编制下一年各类基金收入、支出预算，并报财政部门审批。同时，各业务部门应严格按照预算执行，执行过程中如有调整，需由财务科与医保经办中心做出说明，并报财政部门审批。
基金预算应遵循以下原则：
1 依法建立，规范统一；
2 统筹编制，明确责任；
3 专项基金，专款专用；
4 收支平衡，略有结余。
第六条 基金收入。
医疗保险基金实行“收支两条线”管理，收入户存款按月上缴财政专户。
收入会计应核对导入记账系统里的业务数据与相应的缴费票据是否一致，由审核会计进行复核，核对无误后收入会计做记账处理。
第七条 基金审核支出。
一、定点医疗机构
即时结算（参保患者出院后直接在由医院垫付报销所有医保待遇包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助、大病兜底，达到出院即报销，医保定期向医院结算垫付费用）的定点医疗机构于每月结账后10个工作日内，将结算报表报送到医保局财务科。同时经办中心根据当月发生的费用情况，结合市反馈的疑点数据，抽调病例和费用清单等资料进行审核。在15个工作日内完成审核，并形成违规行为扣发意见书报局财务科，进行复审。
1、对疑点数据审核
县医保经办中心根据市医保管理局每月提供的当月疑点数据进行全额扣款。事涉机构对所涉及的疑点无异议，向经办中心出具书面确认材料。如事涉机构对疑点数据有异议的，县医保局组织稽查室与经办中心成立“联合审核小组”，“实地调查组”根据实际情况做进一步扩展调查，要求事涉医院对涉及有疑问的疑点数据，按要求提供所有相关的佐证材料，进行联合审核。联合审核采取查看相关病例等资料和实地调查相结合的方式，“实地调查组”可以进驻事涉医院进行实地检查核查，有必要时要对涉及的个人入户调查核实。根据最终审核结果处理。如市医保管理局疑点数据不能本月及时提供的，在下月进行疑点数据审核。经医保中心审核后报医保局财务科，财务科进行复核。
2、结算审批
定点医疗机构发生的垫付医保费用结算拨付审批，由经办中心将审核后最终数据经由审核人员及中心主任签字后报医保局财务科（如本次涉及疑点数据的最后稽核数据，调查组组长同时签字）。财务科负责人复审签字，报主管局长签字，经局长审批同意后，根据拨付明细填写“资金请拨表”报分管县长审阅批准后报县财政，县财政在7个工作日内将资金拨付到县医保局支出户，县医保局根据应拨付款项（总额90%）进行拨付，留用10%用做风险抵押金，局财务科根据经办中心稽核数据进行最终汇总联算，3个工作日内将资金拨付各定点医疗机构。
二、个人医疗待遇
1、报销要件
凡未在医院直接结算的参保患者发生的符合医保报销的住院费用，可持住院收据、诊断、病历、费用清单、社会保障卡、身份证、银行卡、转诊审批单、异地居住备案手续到医保中心窗口办理提交申请。
2、审核流程
窗口工作人员对报销人提供的相关要件进行整理初审后，后台审核人员再进行交叉复核。其中，对疑难和危急重症报销病历，由中心组成的“审核小组”共同讨论确认签字。
3、报销审批
对在经办中心报销的个人报销费用，根据经办中心窗口报销的审批流程进行初审和复审，经中心主任及审核人员确定完成后，对报销金额3万元以下的，由经办中心主管副主任审批签字；3万元以上至5万元以下的，由经办中心主任审批签字；5万元以上的，由医疗保障局分管局长审批签字。
4、拨付程序
业务分管主任审批签字，并于当日下班前形成汇总表由主任审核确认签字，签字加盖公章后报医保局财务科进行复审，复审合格后经财务科长签字确认后，报主管局长审核签字后，报经主要领导同意后，在3个工作日内将报销款项通过网上银行支付到患者银行卡内。
三、个人账户转移
出纳人员接收相关处室移交过来的转移清单，处室领导审批通过后，出纳人员按照支付信息打印相应的电汇单传递到银行，出纳完成支付后，形成日结交给会计人员记账。支出会计应核对导入记账系统里的业务数据与相应的拨付凭证是否一致，由审核会计进行复核，核对无误后支出会计做记账处理。
四、个人账户返还
因参保人员死亡等原因，需返还个人账户余额，审核人员在接到个人账户返还通知单后，需在系统中进行支付确认，确认后，由出纳人员开具等额的支票并传递给开户银行。出纳完成支付后，形成日结交给会计人员记账。支出会计应核对导入记账系统里的业务数据与相应的拨付凭证是否一致，由审核会计进行复核，核对无误后支出会计做记账处理。
五、支付工伤、生育待遇
出纳人员接收相关处室移交来的工伤、生育待遇拨付单后，需仔细核对单位名头、印鉴、金额等信息，然后在长春市社会保险管理信息系统中进行实付处理，在长春市医保结算拨付平台上生成支付信息并开具等额支票传递到开户银行，出纳完成支付后，形成日结交给会计人员记账。支出会计应核对导入记账系统里的业务数据与相应的拨付凭证是否一致，由审核会计进行复核，核对无误后支出会计做记账处理。
第八条 历史陈欠
对于医保历史欠拨资金要严格按照《关于整合城乡居民基本医疗保险基金的通知》吉医保联〔2020〕17号文件精神，聘请市级以上专家团队严格审核后，由医保局报请分管县长审批，县政府常务会议通过后方可支付。
第九条 城乡居民基本医疗保险基金结算办法(如市级统筹基金上划，按照市里结算办法执行)
一、结算方式。针对2020年我县上半年实际运行情况及上半年发生新冠疫情的特殊情况，在医疗保险费用结算中分为两个时间段:第一个时间段2020年1月1日至2020年6月30日;第二个时间段2020年7月1日以后。第一个时间段采取按实际发生数扣除违规费用后按90%给予拨付;第二个时间段采取按各定点医疗机构费用占比率结算的方式。
二、医保可用结算金的计算。根据每年度城乡居民基本医疗保险基金全部收入，扣减固定支出项目和政策要求的5%的基金结余底量，计算得出可用结算金额。
三、结算办法。
（一）县域内结算办法。按县域内各定点医疗机构当月费用统筹占比给予结算，即：每月各定点医疗机构发生的医保统筹基金报销金额，占全县当月总的医保统筹基金支付的比例，根据此比例，分配当月医保可用结算金（如定点医疗机构发生的报销金额低于当月可用结算金，则按实际发生报销金额实行实报实销），按90%予以拨付，剩余10%做为风险抵押金，年底考核后一并清算。计算公式：
（二）县域外结算办法。
1、省市20家免转诊医院。2020年1-6月份发生农安县城乡居民医疗费用扣除违规资金据实结算；2020年7月份以后所发生的农安县城乡居民医疗费用，按统筹区域内同级别医疗机构平均次均费用定额，扣除违规费用后由长春市医保局先行垫付，县医疗保障局与市医保局年底清算。
2、县域外除20家免转诊医院外的开通即时结算的医院，所发生的农安县城乡居民医疗费用，根据发生额扣除违规费用后，由农安县医保局据实结算；未开通即时结算的医院，由农安县医保中心按有关政策规定标准据实结算。
（三）省外就医结算办法。按照省、市相关政策执行。
四、结算范围。除中国人民财产保险股份有限公司农安分公司承担的大病保险和意外伤害、透析定额以外的医保门诊统筹、普通慢性病、特殊疾病门诊、住院合规费用。
五、结算流程。各定点医疗机构应在每月5日前做好上月发生费用数据核对上报工作（定点医疗机构在规定日期截至前未上报的，视为当月未发生医保垫付金额，不予结算，不得滚动计入下月结算）；医保经办中心每月15日对上月县域内各定点医疗机构的发生数据进行审核、统计汇总后进行公示，并计算每家定点医疗机构占比率，以此分配当月医保可用结算金。每月公示结束后由医保局财务科将结算费用拨付各定点医疗机构。
六、考核及管理。
（一）各定点医疗机构要加强医疗服务质量，医疗机构严格执行定点医疗机构医疗服务协议相关约定内容，医疗保障局稽查室定期检查，对存在违约、违规行为的定点医疗机构，一经查实，依据《农安县基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2020年度）》及相关规定，视违规情节轻重扣减考评分，将考评分与各医院风险抵押金挂钩，按照每1分扣减1%的标准执行。同时根据《农安县医疗保险基金监管条例》相关规定给予行政处罚，情节特别严重涉及违法的移交司法部门处理。
（二）根据《关于开展对全县医疗保险定点医疗机构联合监督检查办法》，开展日常联合检查，确保医保基金安全稳定运行。
第十条 基金决算。
年度终了，按照财政部门、国家医保局规定的表式、时间和编制要求编制各类基金年度财务决算及基金运行分析报告，做到数字真实、计算准确，内容完整、报送及时。
第十一条 财务印鉴管理。
财务专用章、法人章由专人分别保管，同一人员不得同时保管财务专用章和法人章，并配备相应的保管设备。
第十二条 财务档案管理。
（1）根据国家档案管理有关规定和要求，对财务会计凭证、账簿和会计报表等会计资料，定期整理，装订成册或立卷后存档；
（2）原始凭证不得外借，其他单位如因特殊原因需要使用原始凭证时，经处室负责人批准，可以复制。向外单位提供的原始凭证复制件，应当在专设的登记簿上登记，并由提供人员和收取人员共同签章。
第十三条 会计电算化
财务计算机等设备由财务专用，统一管理，严禁非财务人员上机操作。财务数据要做到定期备份，防止数据丢失。
第十四条 监督与检查。
医疗保险财务经办工作接受医保、财政和审计部门定期或不定期对基金收支和结余情况的监督检查。
第十四条 本制度由农安县医疗保障局负责解释。
第十五条 本制度从发布之日起执行。
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