关于开展对全县医疗保险定点医疗机构联合监督检查办法 

　　为了进一步规范我县医疗保险定点医疗服务机构(以下简称：“定点医疗机构”)的医疗服务行为，加强医疗保障基金（以下简称：“医保基金”）使用的监督与管理，保障医保基金的安全有序运行，维护参保人员的医疗需求，制定本联合监督检查办法。 

　　一、适用范围及基本原则 

　　（一）适用范围 

　　全县所有医疗保险定点公立和民营的医疗服务机构。 

　　（二）基本原则 

　　坚持政府主导、部门联合、责权统一、双措并举，审核控制、相互监督，公平公正公开的原则。 

　　二、管理要求 

　　各定点医疗机构要严格履行和遵守《农安县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》中关于“服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用审核与控制、医保基金结算方式和结算标准”的每一项条款和规定。根据参保人员的实际病情，遵循基本医疗保险有关诊疗项目、辅助检查、用药范围、支付标准的规定，合理选择检验项目和治疗项目。开展真实有效、合理必要的医疗服务，依法合规使用医保基金。禁止存在伪造编造医疗文书、挂床、过度或超范围治疗、超范围或虚假开用药、超标准收费、拒收患者、信息上传不及时不规范、不配合医疗监管等违法违规行为。 

　　三、监督检查方式 

　　（一）成立医保基金联合监督检查组 

　　由县政府组织，县治税办公室牵头，财政局、卫健局、医保局及各定点医疗机构参与，组成“联合监督检查”组。各相关部门要固定2名责任心强、业务能力高的干部为组员；县卫健局组织每个定点医疗机构确定3名医疗业务能力强或在某一医疗领域有特殊能力的医务人员，上报到治税办公室，组成“联合监督检查组员库”，共同参与。 

　　（二）监督检查方式 

　　医保基金监督检查采取月检季评、每月常规检查和季度集中考核评比相结合的方式进行。采取随机方式，不固定时间，不固定人员。 

　　每月，由“联合监督检查组”共同随机抽取被检单位，随机抽取“联合监督检查组员库”中人员（每次抽调人数根据本次被检单位规模确定），组成“日常联合检查组”，共同深入到被检单位，以查阅医疗资料、查看相关账簿、系统运行数据、巡查病房、问询等方式，进行实地检查。必要时要可以通过调取录像方式进行比对核查。 

　　每季度最后一个月，由“联合监督检查组”随机抽取“联合监督检查组员库”中人员（抽调的人员和人数根据检查情况进行随时调整），组成“集中联合检查组”，对全县所有的医保定点机构进行一次全面集中考评。考评实行百分制，考评结果排名，对排最后一名的，实行末位强化监督管理。 

　　（三）职责分工 

　　检查组下设数据调取分析、治疗审核、药品核查、病房巡查、结果评判五个工作组。 

　　1、数据调取分析组 

　　人员构成： 

　　治税办公室、财政局、卫健局、医保局各1名工作人员，在抽调的医务人员中确定5名人员。治税办公室牵头组织，财政局、卫健局、医保局配合。 

　　主要职责： 

　　检查前现场调取被检单位医保系统相关数据，分析、筛选出大批量使用的药品、多次进行的辅助医疗检查项目、一个月内多次入院患者信息等疑点数据，形成本次检查的重点信息和数据，反馈给各小组，检查小组依据职责开展检查。 

　　2、医疗审核组 

　　人员构成： 

　　在定点机构中抽调的医务人员，根据被检单位的科室设置分成若干个组，每组不少于3人。治税办公室、卫健、医保各1名工作人员。卫健局牵头组织，治税办公室、医保局参与协调和监督。 

　　主要职责： 

　　根据数据调取分析小组所提供的数据，对事涉科室进行病例抽查，抽查的比例不少于检查时点病例的30%，检查重点是病例的完整性、诊断治疗中使用药物情况和辅助诊疗情况。 

　　3、药品核查组 

　　人员构成： 

　　财政局、医保局、卫健局各一名工作人员。由财政局牵头组织，医保局、卫健局配合。 

　　主要职责： 

　　查阅被检单位资金往来账及药品购、销、存台账，核算检查时点中各类药品的使用情况及各类大型辅助医疗诊查设备收入情况。梳理出集中使用药品的使用数量、购销价格和集中使用辅助医疗诊查设备收费情况。 

　　4、病房巡查组 

　　人员构成： 

　　治税办公室、医保局、卫健局各一名工作人员。医保局牵头组织，治税办公室、卫健配合。 

　　主要职责： 

　　依据被检单位提供的住院记录进行现场核实患者是否在院入住。是否存在挂床现象。现场询问患者入院和治疗情况。对未在院的患者，科室的负责人或护士长要说明情况，查看临时请假的相关记录。必要时要调取监控录像核实。 

　　5、结果评判组 

　　人员构成： 

　　治税办公室、财政局、卫健局、医保局工作人员，3-5名抽调的医务人员。由治税办公室牵头组织，其他部门配合。 

　　主要职责： 

　　各检查组实地检查完毕后，组织各组检查数据及情况现场进行汇总、比对、认定，形成本次检查的最终结论，与被检单位进行确认、签字，下发限期整改、整顿通知单。 

　　四、结果运用 

　　（一） 定点医疗机构发生下列行为之一，责令限期整改。 

　　1、医保信息系统未按医保部门要求进行规范使用的； 

　　2、未按规定及时书写病历或处方，临床诊断、补充诊断、病历记录、医嘱、清单不一致的； 

　　3、将可门诊治疗或复查的参保人员收治住院的； 

　　4、重复、分解、过度、无适应症、超限制范围使用药品和诊疗项目的，或者以分解、更改处方等方式违约配药、违反出院带药规定的； 

　　5、依据诊断将未达到出院标准的参保人员办理出院的； 

　　6、突击、集中使用同一药品或诊疗项目的；违规使用大型检查设备的； 

　　7、辅助诊疗项目在病历或门诊治疗登记本中未明确使用部位、次数、诊疗目的的； 

　　8、以任何理由不能确保参保人员用药需求的（含特殊药品）； 

　　9、医保医师不固定经常流动性较大的； 

　　（二）定点医疗机构发生下列行为之一，暂停医保服务3个月，责令整改限期内全部整改完毕的，第4个月恢复医保服务；限期内整改达不到30%的，继续暂停医保服务3个月进行整改。 

　　1、存在挂床住院的； 

　　2、通过虚假宣传，以体检等名目诱导参保人住院的； 

　　3、为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗等方式，过度医疗服务或者提供不必要的医疗服务的； 

　　4、未核验参保人员医保就医凭证，造成冒名顶替就医的； 

　　5、参保患者住院治疗期间，超范围用药或为家属、他人搭车开药、检查的； 

　　6、擅自提高诊治、辅助检查及药品价格的，增加医保基金报销及参保人员个人负担的； 

　　7、非医保医师为参保人员提供医疗保险服务； 

　　8、未建立药品、医用材料购销存台账，或不能做到账账相符、账实相符的； 

　　9、定点医疗机构的法人、医疗服务范围、地址等发生变更后，未在20个工作日内向医保部门履行变更备案手续的； 

　　10、收费印章与医保定点医疗机构名称不相符的； 

　　11、对国家、省、市医保相关政策虚假解释，推诿病人、激化矛盾，导致参保人员上访的； 

　　12、在季度集中检查时排名最后的。 

　　（三）定点医疗机构发生下列行为之一，取消医保服务资格，且3年内不得申请医保定点医疗机构。对问题严重涉嫌违法的移交司法部门处理。 

　　1、拒绝、阻挠或不配合监督检查的；强抢或拒不提供、故意隐匿检查中要求其提供的相关资料的； 

　　2、通过伪造、变造、编造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务，虚假住院、冒名住院、虚假就诊、虚构医疗费用或采取其他手段获取非法利益、骗取医保基金或伪造就医数据、医疗费用的； 

　　3、连续两次季度评比为末位的； 

　　4、暂停医保服务整改阶段拒收参保人员就医的； 

　　5、挂床现象严重，超过本院（科）现有住院人数5%的且在复查中未及时整改的。 

　　6、将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医保政策范围内费用，套取基金医保支付的； 

　　7、超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以定点医疗机构名义进行医疗保险服务结算的。 

　　五、相关要求 

　　1、本监督检查办法是我县今后医保基金监管的重要措施，长期执行，并根据上级政策法规的修订、建立，不断进行完善。 

　　2、各参与的相关单位要提高认识，主要领导为第一责任人，确定一名副职领导具体负责此项工作。统一在县治税办公室的调度和指挥下开展工作。 

　　3、检查时要客观公正、实事求是、一视同仁，所评定出的结论要有理有据，科学合理。 

　　4、相关部门检查人员要履职尽责，严格遵守检查纪律，如发现在检查中弄虚作假、营私舞弊的，立即清退，问题严重的要进行组织处理。构成违法的，移交司法机关处理。 

　　5、各定点医疗机构要无条件配合和接受检查组的常规检查和集中检查，并为检查提供各种方便条件。所推选的参与检查人员要精挑细选，必须是本院的科室带头人或业务骨干，如所推选的本院检查人员在检查中，不履职尽责、应付了事、弄虚作假、营私舞弊的，问题较轻的，予以清退并约谈院长；问题严重的，要依法取消其行医资格。